N海潮
台大医院误植艾滋病患的器官，不仅让5位受捐者受害，也使得台大医院、成大医院器官移植医疗团队成员身陷感染艾滋病的风险之中（本报29日A14版已作报道）。除27日曝光的5名接受器官移植者可能因此感染艾滋病，还有多达47名参与这五宗器官移植手术的医护人员在不知情下，接触到有关器官与血液，亦可能遭受感染，目前有多达52名医护人员及病患活在“艾滋惊魂”下。
“卫生署”将成立项目组对这起重大医疗疏失进行调查并检讨器官捐赠流程，医疗照护专案小组对病患提供主动关怀，将等台大医院今天提交事件报告，以厘清医疗行政责任与处分。
恐怖 摘取心脏时艾滋血染红内裤
前往新竹摘取艾滋病患男心脏的成大主刀医师，28日还原摘心过程：在分秒必争作业下，他下半身全浸在艾滋患者血水中，连内裤都染红，事后得知器捐者是艾滋患者，一时愣住，却没忘医师职责，要求把患者安危摆第一，他说：“这是医疗行为中，一定会有的风险。”
为保心脏不坏死灌三千毫升灌流液
一位邱姓男子（后确认为艾滋病患者）23日不慎在家中坠楼，送到新竹南门医院被判定脑死，24日家属同意捐赠器官，成大医院也接获台大医院通知，24日傍晚成大医院派出6人小组，前往新竹南门医院摘取心脏，其中2名医师负责手术，术前必须先灌注近3000毫升的灌流液，保持心脏不坏死。
下半身全是血水没有时间顾自己
摘取心脏时，主刀医师高喊着要助手快吸取喷涌出的大量血水，却来不及，血液混合着灌流液，溅上紧靠在手术台旁的医师，主刀医师下半身几乎都浸在血水中，连内裤都浸湿，血水顺着手术衣滴在袜子上，他和另一名医师的袜子都染红了。
心脏摘取后，必须在4~6小时内运回台南的手术台上，主刀医师催促团队要赶快，不然时间来不及，他没时间冲洗，只能把污染的内裤脱掉，套上外裤与鞋子，搭当晚最后一班高铁赶回台南，直到把心脏交给团队，他才注意身上已干涸的血水。
只要一点破皮就有感染危险
成大医院26日接获台大医院通知捐赠者是艾滋患者，心脏外科主任罗传尧领军下的十多名医护人员，几乎全在艾滋管制名单内，包括运送检体的工友等，共30人笼罩艾滋阴影下，相关人员仍打起精神，彻夜拟后续因应对策。
“真的吗？确定是AIDS(艾滋病)了吗？”主刀医师被通知时，几乎愣住，下半身浸在血水中，只要有一点破皮、伤口，就有感染危险，这一点他很清楚，已婚的他更担心对家人的影响。
“移植团队等于是在血海中作战”，成大医院外科医师、台湾移植医学学会理事长李伯璋形容。他说团队成员面对可能感染艾滋的风险，加上采验有半年空窗期，心理创伤及压力需经过一段时间才能恢复。
台媒早前报道，台大医院4名患者、成大医院1名患者于本月24日至25日分别接受感染者的心、肺、肝、肾等器官移植，院方指“病患感染(艾滋病毒)可能性很高”。
多位名医操刀47人受感染威胁
台大医院、成大医院共有47位医护人员卷入这起风暴；台大医院28日全院气氛低迷，成大医院已有6位医护人员接受预防性投药，台大医院也承诺，将以最高规格的处理方式，照顾接受艾滋患者器官移植的病患。
台大医院移植团队阵容坚强，此次的移植手术，肝脏移植是由医疗事务室主任胡瑞恒主刀，肺脏移植是由胸腔外科主治医师徐绍勋主刀，肾脏移植是由一般外科主治医师蔡孟昆主刀，移植团队总成员达16人。成大医院则是由心脏外科主任罗传尧主刀，参与心脏移植手术和摘取心脏的医护技术人员多达31人。
这些主刀者都是台湾移植医学界的名医，原本执行此次移植手术的医护人员，都非常高兴手术成功，没料到竟会演变出这一场艾滋风暴，昨天几位主刀医师都不愿意对外发言。
究责
48小时过去才知犯下错
误植艾滋病患器官，医师居然是在事发整整48个小时之后，才发现犯下大错。台大医院移植团队兵分多路，在上周三下午陆续完成肺脏、肝脏、肾脏等四起器官移植手术，不料，医师却是在上周五傍晚，才在厚厚病历上面看到捐赠者检验报告。
英文有与没有两词读音易混
据了解，邱姓男子虽是“卫生署”有登记的艾滋病患者，但台大医院在接触有关个案时，未及时向“卫生署”查证登记数据，而直接交由医院的检验师查验死者的血液样本，再将有关检查结果通过电话报告给台大医院实验室的同事登记，由于检验师在叙述报告时，口气顺顺的，且相当平静，再加上negative、re⁃active的英文读音类似，而协调师又一时意会不过来，认为捐赠者各项检验结果都正常，因此通知移植团队可动刀。
台大医院前院长李源德同日慨叹：“台大医院内部管理的螺丝真的是松了。”他指台大原为岛内最具名望的医院，本次事件原本属于可以避免的医疗意外，“有些事不能做多了，就视为例行工作”，他指出，台大医院必须痛定思痛，并建立一个器官移植的标准制度，重新赢回台大医院的声誉。
关关失守 两天后才看报告
一般来说，在台湾，检验报告通过计算机及电话通知两个管道传达给主刀医师，通常检验师在看到计算机检验报告时，为了争取时效，都会先以电话将数据回报给协调师。
不过，更令人意外的是，医师居然是在事发整整48个小时之后才发现犯下大错。台大医院移植团队兵分多路，在上周三下午陆续进行肺脏、肝脏、肾脏等四起器官移植手术，不料，医师却是在上周五傍晚，才在厚厚病历上面看到捐赠者检验报告。
台大器官移植照常暂不做行政处分
台大医院日前爆出移植艾滋器官重大医疗疏失，目前仍有1800多名等待进行器官移植的病患，“卫生署”医药处处长石崇良表示，整起事件的事实未厘清前，“卫生署”不会做出行政处分，所以台大医院器官移植业务还是照常，以病人权益做最大考虑。
熟悉器官捐赠的台大医院外科资深教授柯文哲指出，目前台湾共有10家医院进行器官移植手术，但彼此之间各自为政，容易因一方疏忽而产生严重的骨牌效应，促请各医院就此事件吸取教训，对捐赠器官的管理应有所改革。
怕担巨额赔偿台大下“封口令”
面对各界的指责，医院内部笼罩在低气压中。对此，院方下达封口令，对于媒体的追问医疗人员全都噤口。相关人员也担忧感染病患会提起诉讼，恐要求巨额赔偿。
台大医院28日表示，该院对移植器官设有4道把关关卡，除了第一关“上传病历到计算机”之外，后3道却未落实，明显疏失。目前台大医院内部已展开调查，必须在“卫生署”给的最后期限提交完整报告。
一名参与移植手术的医师透露，院方经过检讨发现，跨医院捐赠器官是疏漏关键之一，因为无法透过计算机查阅他院的病历及检验报告，只要有一人疏失，移植团队根本无从纠正。
人命至重
“白衣天使”变成“艾滋惊魂”，根源在于规定的标准作业程序形同摆设。在检验人员误听误会之后，如果能够再重述一遍，就可能纠正失误；如果按照操作规定及时进行电脑确认，就可以免去一场人祸。而这些如果，都是操作过程的最基本的规定，在人命关天之时，四关失守，数十人遭殃。
规定动作是一线医疗专家在实践中总结出来的操作步骤，有其科学性、严谨性、安全性和可操作性。如果存侥幸心理，想跳过这些程序，总有一次会酿成大祸。
其实台湾的医疗问题早就已现端倪，不时听闻病患被拔错牙，被开错腿，但因并非致命，多是草草处理了事。所以这些应是责任的缺失，对患者的负责，对自己的职业负责，对自己的操守负责，全部付之阙如所至。
医者有好的医术，还要有好的医德、医风，好的医德和医风才能让好的医术日新月新，“人命至重，贵于千金”，这起惊天事故，或许能成为台湾医界审视自己的开始。
