N本报记者 杨永敏 见习记者 宿小庆

本报讯 每年5000多元保费、已交9年的重大疾病保单却无法对动脉瘤开刀手术做出赔付。福州患者严女士的丈夫林先生昨日下午告诉记者：“买重大疾病保险就是为了得病时能够得到赔偿，怎么动脉瘤开脑就不算是重疾呢？”对此，保险公司表示，动脉瘤属于“脑中风”，要出现永久性神经功能障碍才能理赔。

每年保费5000多动脉瘤不给赔

上个月严女士在逛街中突然晕倒，经诊断是因动脉瘤而引起了脑出血，必须马上动手术。林先生想起了老婆买的重大疾病保险，立即与福建某保险公司业务员程某取得联系。

“这份保单已交了9年，每年都要5000多元的保费，保额是10万元。手术前与程某联系时，她说可以按照保额的80%也就是赔8万元。”林先生回忆说，“保险公司当时也来过医院看了一下情况，等我们拿疾病证明和出院小结去理赔时，却变成无法赔付了。”

当被问及保险公司给出什么原因不赔时，林先生说，业务员程某只解释说动脉瘤不是重疾，重疾险开刀要“大刀”才赔。对此，林先生完全不认同，“医生手术前告诉我们要做好准备，这个病一般十个患者中有三个半会死。难道这还不算重疾？”

记者就此联系了业务员程某。程某告诉记者，她并没有告诉林先生一定可以赔8万，只是说如果是脑瘤开刀可能会赔，如果能赔的话是赔保额的80%。至于“大刀”，业务员称是指大手术。当记者问到为什么动脉瘤不赔时，程某解释说，良性脑肿瘤可赔但是动脉瘤除外，这些赔付都是按照保险条款来的，至于为什么这样设定她不知道。

保险公司：有功能障碍才赔偿

记者还从此家保险公司了解到，该险种条款中对承保的“一类重大疾病”和“二类重大疾病”的种类和定义都进行了明确约定。动脉瘤属于“一类重大疾病”中的“脑中风”。根据保险条款规定，脑中风指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经功能障碍。所谓永久性神经功能障碍指事故发生180天后仍残留下列一种或一种以上障碍：1.一肢以上感觉或运动功能完全丧失；2.两肢以上感觉或运动功能障碍而无法自理日常生活；3.植物人状态；4.完全丧失言语或咀嚼功能。

保险公司说，严女士如到2013年1月份之前出现险种条款之“脑中风”所约定的四种障碍之一，届时可依条款约定向公司申请理赔一类重大疾病保险金。虽然医院诊断为动脉瘤，也造成患者脑出血的病症，但是没有达到保险条款中所规定的永久性神经功能障碍，保险公司也不做理赔。

记者咨询了首都医科大学神经外科的有关人士，得知动脉瘤属于脑中风的一种，因脑血管凸出破裂而造成脑细胞损伤，即使治愈也会留下多种并发症，出现一定的神经功能障碍。

保险学教授：理赔应看疾病诊断

记者从中国人民大学保险专业相关教授处了解到，重疾险可保的疾病不一定都是不治之症，很多是很难治或者医疗费很高的疾病，保险初衷就是为了减缓被保险人的治疗费用压力。而该保险公司设定“脑肿瘤必须要造成永久性神经功能障碍”的保险条款存在一定的偏颇。是否做出理赔应该根据医院的病症诊断，只要是医院确诊严女士是动脉瘤，且已经引起脑出血就应该做出理赔。

另外，值得特别指出的是，重疾险保单条款上的医学名词过于专业，而业务员不具备向投保人清楚解释重疾险所涉疾病的医学知识，对于投保人理解可保疾病范围不利。这也是造成保险理赔纠纷的原因。