N海都记者 蔡学伟
海都讯 家住仙游大济镇西头村的王先生下班后,骑着摩托车回家,由于路况较差,不慎摔成重伤。在医院住了二十多天后,花了1.7万元,然而出院前想办理医保报销手续,却被告知,不能享受医保报销政策。记者昨日就此事进行了解,莆田市医保部门表示,根据调查,王先生的情况可认定为工伤,应向雇主索赔,而无法享受医保报销。
参保3年新农合 无法报销一分钱
王先生的哥哥告诉记者,他弟弟今年27岁,从事简易工地吊架的安装工作。6月14日下午3点多,弟弟从一工地干活后,骑摩托车返回西头村的家中。由于回家的村道都是碎石子,弟弟在骑车行进的过程中,不慎摔倒,摔成重伤。
随后家人将弟弟送往仙游的一家医院,后又转到莆田的一家医院。经过20多天的观察和治疗,弟弟伤势才告好转,可以出院回家了。可当家人拿着1.7万元的治疗费用,找到医保部门驻医院的办事处,要求办理医保报销手续时,对方却以工伤为由,拒绝给予报销医疗费用。
王先生的哥哥说,弟弟从3年前就开始参加新型农村合作医疗保险,其间从未间断缴纳保险费用,可现在到了需要使用医保时,却连一分钱都无法报销,他和家人对此十分不解。
车祸、斗殴、工伤等 不能享受医保
记者随后就此事向仙游县新农合管理中心了解情况,该中心驻仙游县医院的工作人员告诉记者,王先生骑摩托车摔伤的情况属于外伤,这种情况目前是由中国人保负责处理。
记者随后找到中国人保设在市区梅园路的“莆田市新型农村合作医疗保险意外伤害保险服务中心”,该中心的中国人保工作人员蔡女士介绍说,他们主要负责新农合参保人员因受外伤,需要医保报销的认定和审核工作,农村居民受伤后,由他们通过相关调查,确认属于医保范畴的人员,会由中国人保向医保部门报送,便可进入医保报销程序。
蔡女士说,目前有几种情况,是不属于医保报销范畴的,如车祸、被人殴打、饮酒后受伤、受雇期间发生的工伤等情况。如果王先生仅是因为驾驶摩托车回家时摔倒,可以算意外伤害,原本可以通过提供驾驶证和车辆行驶证等证件,进行相关医保报销。
“但我们调查的情况并不是这样。”蔡女士说,6月19日,王先生还在住院期间,中国人保的工作人员经过查实,王先生受雇于一家公司已经有3年时间,也就是事实存在劳动合同关系。而且王先生是在下班回家途中发生事故,属于发生在上下班固定路线受伤的情况。鉴于上述事实,工作人员认定王先生具备申请工伤的条件,因此不能享受医保报销。